Детская стоматология · Берлин-Митте
Самый частый вопрос родителей перед лечением — не «сколько это стоит», а «почувствует ли мой ребёнок укол?». Наш ответ — лестница из пяти ступеней: от геля с приятным вкусом до закиси азота. Мы всегда берём только самую нижнюю ступень, которой достаточно.
Исходная ситуация
Их часто смешивают, но решаются они по-разному. Боль можно надёжно выключить — для этого существует местная анестезия, и у детей она работает хорошо. Страх так не выключается: ребёнок, который боится приёма, боится и тогда, когда зуб давно онемел.
Поэтому мы работаем с каждым по отдельности. Против боли — гель и местная анестезия. Против напряжения — предупреждение о каждом шаге, спокойный темп, условный знак паузы, а если этого мало — закись азота или гипноз. Если заниматься только одной из сторон, получится либо храбро молчащий, но испуганный ребёнок, либо расслабленный ребёнок, который всё равно вздрагивает.
Чего у нас нет: седации. Ни успокоительного сиропа, ни медикаментозного полусна. В детской стоматологии мы сознательно идём тремя путями — закись азота, гипноз и, если иначе никак, общий наркоз. Всё промежуточное, что делает ребёнка сонным, но по-настоящему не защищает, мы считаем худшим компромиссом.
Ориентиры
Ступени опираются одна на другую. К следующей мы переходим лишь тогда, когда предыдущей недостаточно — для ребёнка, для зуба и для вмешательства. Большинство приёмов заканчивается на первой или второй ступени.
Ничего не стоит, а даёт больше всего: каждый шаг объясняется заранее, словами, понятными ребёнку, — сначала показываем, потом делаем. Поднятая рука означает паузу, и этот знак действует на всех следующих ступенях так же.
Гель на слизистую, чтобы укол не чувствовался. Вкус ребёнок выбирает сам. Для небольших пломб часто именно это отличает удачный приём от неудачного.
Собственно выключение боли у зуба. Она идёт после геля, а не вместо него — и именно благодаря ей лечение вообще может быть безболезненным.
Когда напряжение так велико, что разговор и темп уже не помогают. Оба пути оставляют ребёнка в сознании и на связи. Они стоят рядом: какой подходит — зависит от ребёнка, и их можно сочетать.
Последний путь, после врачебной оценки: при очень большом объёме лечения, у совсем маленьких детей или когда всё остальное не сработало. Наркоз и наблюдение берёт на себя анестезиолог.
Эта последовательность — не рейтинг от смелых к боязливым. Какая ступень нужна, зависит от вмешательства не меньше, чем от ребёнка: «меловой» зуб может потребовать более высокой ступени, чем когда-либо понадобилась бы спокойному ребёнку.
Аппликационная анестезия
Прежде чем сделать укол, мы обезболиваем место, куда он придётся. Для этого наносим гель на слизистую — обычно на маленьком ватном тампоне, прижатом прямо к нужной точке. Через одну-две минуты поверхность немеет, и укол уже не чувствуется.
Действующее вещество то же, что и в шприце, только в форме, которая проникает через слизистую, а не через иглу. По-научному это аппликационная анестезия. Для ребёнка это значит: сначала будет ватная палочка со вкусом.
Гель для нас готовят в аптеке, и вкус при этом можно выбрать. Выбирает ребёнок.
Звучит как мелочь, но именно здесь приём поворачивается: ребёнок, который выбирает вкус, принимает первое решение приёма сам — прежде чем произойдёт что-то, чем он управлять не может. Кто выбирает, тот больше не ждёт пассивно. Есть и практический эффект: гель, который приятен на вкус, не сглатывают и не стирают — он остаётся там, где должен работать.
Укол он не заменяет. Гель обезболивает верхние миллиметры слизистой на несколько минут — достаточно для укола, но не для лечения зуба. Кто обещает, что лечение обойдётся совсем без анестезии, лишь бы гель был достаточно вкусным, обещает слишком много.
И ему нужно время. Одна-две минуты звучат как пустяк, но в кабинете это долго. Именно здесь в спешке любят срезать — и именно тогда ребёнок всё-таки чувствует укол. Мы это время выжидаем. Оно заложено в приём.
Местная анестезия
В кабинете мы не говорим «шприц», «игла» или «укол» — но и не обманываем. Ребёнок узнаёт, что зуб сейчас укладывают спать, что при этом может давить и что руку поднимать можно.
Гель на тампон, тампон на место, одна-две минуты паузы. За это время удобно объяснить, что будет дальше.
Большая часть боли от укола — не от иглы, а от слишком быстро поступающей жидкости. Медленно — значит почти незаметно.
Продолжаем только тогда, когда зуб надёжно онемел. Мы спрашиваем и проверяем, а не предполагаем.
Самое частое осложнение после анестезии у детей — не медицинская проблема, а любопытство: онемение держится намного дольше лечения, часто два-три часа, и ощущается странно. Дети исследуют его, покусывая губу или щёку. Поскольку они ничего не чувствуют, они не останавливаются вовремя. Ранка проявляется только вечером, когда анестезия отходит.
Что помогает: пока онемение не прошло — ничего твёрдого и ничего горячего; йогурт или прохладный напиток — можно. И дайте ребёнку задание вместо запрета: вместе посмотреть в зеркало, «на месте ли» губа, работает лучше, чем «не кусай». Если всё же случилось: прикушенная губа в первый день выглядит хуже, чем есть, и обычно заживает сама. При сильном отёке позвоните нам.
Закись азота
Закись азота — газ, который ребёнок вдыхает через маленькую маску на носу, в смеси с кислородом. Она снимает напряжение, приглушает рвотный рефлекс и снижает болевую чувствительность. Название «веселящий газ» вводит в заблуждение: дети под ним не смеются, а успокаиваются. У нас эту процедуру проводит наш стоматолог Инке Супантиа.
Состояние бодрствования: глаза открыты, ребёнок слушает, отвечает и в любой момент может попросить паузу. Дозу можно в любую секунду увеличить или уменьшить, эффект наступает за считанные секунды. И он быстро уходит: закись азота не участвует в обмене веществ и выдыхается в неизменном виде.
Не наркоз — ребёнок не спит и не теряет сознание. Не замена местной анестезии — что было бы больно, больно и под закисью азота, укол остаётся. И не седация в смысле «поплыть»: научный термин — «минимальная седация», и слово минимальная здесь главное. Ребёнок, который «уплывает» под закисью азота, получил слишком много.
Для понимания: аппараты в стоматологической практике подают максимум 50 процентов закиси азота, остальное — кислород. Этот предел — не перестраховка, а требование профессиональных обществ: более высокие концентрации могут привести к глубокой седации и относятся к компетенции анестезиолога. На практике детям часто хватает 20–30 процентов.
Сначала — только носовая маска, без газа. Ребёнок может её потрогать, надеть, снова снять. Кому маска не нравится, тот закись азота не получает — здесь ничего не делается через силу.
Первые вдохи — чистый кислород. Ребёнок убеждается: ничего неприятного не происходит, и дышать носом получается.
Затем небольшими шагами добавляется закись азота. Примерно через минуту приходит тёплое, лёгкое ощущение; некоторые дети описывают покалывание в ладонях или стопах. Мы остаёмся на той дозе, при которой ребёнок расслаблен и отвечает, — не больше.
Только теперь начинается само лечение — с гелем и местной анестезией, как обычно. Знак паузы продолжает действовать.
В конце соотношение переворачивается: пять минут чистого кислорода. Это не ритуал — так закись азота полностью выводится с дыханием.
Примерно через четверть часа от газа ничего не остаётся. Ребёнок может нормально есть и играть; садик или школа в тот же день — не проблема. Единственное ограничение — онемение во рту, а не закись азота.
Ограничения
Закись азота хорошо изучена и прямо рекомендована детскими стоматологическими обществами — но не на каждый день и не для каждого ребёнка. Эти пункты мы проверяем перед каждым приёмом.
Тогда на расстоянии ничто не мешает приёму. Окончательный ответ даёт консультация — там мы один раз полностью проходим здоровье и лекарства.
Один или несколько пунктов отмечены — это не значит, что закись азота исключена. Но это значит: пожалуйста, коротко позвоните до приёма. Перенесённый сеанс лучше несостоявшегося.
Гипноз
Стоматологический гипноз не имеет ничего общего ни с эстрадными шоу, ни с потерей контроля. Это сосредоточенное внимание: ребёнок так увлекается историей, образом или воспоминанием, что лечение уходит на край восприятия. У детей это обычно получается лучше, чем у взрослых, — они и так легче переходят в миры фантазии.
На практике это значит: спокойный голос, история, в которой участвует сам ребёнок, место, где ему хорошо. Он остаётся на связи, может в любой момент прервать и потом помнит приём.
Снизить напряжение, приглушить рвотный рефлекс, сделать время в кресле короче на ощущение — а ребёнку, который отвергает маски и приборы, открыть путь, ничего не добавляя. Закись азота и гипноз не исключают друг друга; некоторым детям лучше всего с их сочетанием.
Местную анестезию он не заменяет: что было бы больно, больно и в глубоком расслаблении. Ему нужны ребёнок, готовый включиться, и тишина в кабинете; при острой боли и спешке он редко бывает правильным началом. И действует он не на всех детей одинаково — это выясняется только на практике.
Родителям
Ребёнку не нужно приходить натощак — идеальна лёгкая еда за один-два часа, ведь с совсем полным или совсем пустым желудком под закисью азота чаще тошнит. О заложенном носе в утро приёма сообщите по телефону. И объявляйте визит между делом: фразы вроде «больно не будет» и «не бойся» сеют именно то, что должны предотвратить.
С едой подождите, пока не пройдёт онемение — обычно два-три часа, — и до тех пор следите за губой и щекой. От самой закиси азота не остаётся ничего, что ограничивало бы день: садик, школа, спорт и площадка — как обычно. И не разбирайте приём подробно: короткое «ты отлично справился» действует сильнее долгого обсуждения.
Кокрейновский обзор 2018 года проанализировал пятьдесят рандомизированных исследований с 3 704 детьми о методах успокоения при стоматологическом лечении. Его результат трезвее, чем обычно звучит реклама: исследования оказались настолько разными, что для закиси азота отдельно сводную величину эффективности вычислить не удалось.
Ashley et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, CD003877 – PMID 30566228. То, что эффект трудно поймать статистикой, не значит, что метод плох: дети, вмешательства и способы измерения слишком различны для одной цифры. Иное дело безопасность: здесь данные хорошие, и стоматологические и анестезиологические общества прямо рекомендуют закись азота для минимальной седации у детей — при чётких требованиях к концентрации, обучению и наблюдению. Поэтому мы не обещаем процент успеха, а объясняем, какую ступень предлагаем и почему.
Стоимость
Вопросы
Важнее возраста то, хочет ли ребёнок участвовать и надёжно ли дышит носом; ориентир — примерно с детсадовского возраста. Очень контактный четырёхлетка часто справляется лучше восьмилетки, отвергающего маску. Подходит ли метод, покажет консультация, а при необходимости — «сухая» проба с маской.
При правильном применении серьёзные происшествия очень редки. Газ не перерабатывается организмом, а полностью выдыхается; примерно через четверть часа его уже не обнаружить. Бывают тошнота или лёгкое головокружение — в основном при слишком большой дозе или совсем полном желудке. Совсем без риска не бывает ни одна медицинская процедура — кто утверждает обратное, о чём-то умалчивает. Поэтому мы заранее спрашиваем о заболеваниях и держимся наименьшей возможной дозы.
Нет. Ребёнок бодрствует, глаза открыты, он слушает и может отвечать. Все защитные рефлексы — глотание, кашель — сохраняются. Если ребёнок «уплывает», доза слишком велика; именно поэтому её поднимают медленно и всё время подстраивают.
Да, как только начинается работа на зубе. Закись азота снимает напряжение и приглушает восприятие боли, но зуб не обезболивает. Хорошая новость: под закисью азота именно тот момент, которого дети боятся больше всего, переносится гораздо легче — а с гелем часто вовсе не ощущается.
Нет. В отличие от общего наркоза, для закиси азота голодание не требуется. Мы советуем лёгкую еду за один-два часа — так тошнота наименее вероятна.
Обычно два-три часа, в зависимости от дозы и места. Пока чувствительность полностью не вернулась, ребёнку не стоит есть твёрдое и пить горячее — не из-за лечения, а потому что иначе он незаметно прикусит губу или щёку.
Дело может быть в зубе. На «меловых» зубах (MIH) и на сильно воспалённых зубах местная анестезия действует доказуемо хуже. Обязательно скажите нам, если прежние приёмы из-за этого были болезненными, — тогда мы планируем иначе: другими техниками анестезии, при необходимости с закисью азота или наркозом. Подробнее на нашей странице о меловых зубах.
Да, и часто это лучший вход. Мы надеваем маску без газа, ребёнок дважды дышит носом и решает сам. Приём, который закончился пробой маски, — не потерянный приём.
Да. Взрослый сопровождающий остаётся с ребёнком. Что помогает: быть рядом, держать за руку, сохранять спокойствие. Что помогает редко: вмешиваться, когда ребёнок разговаривает с нами. Как поддержать лучше всего, мы расскажем заранее.
Нет. В детской стоматологии мы сознательно работаем без седации. Есть три пути: закись азота, гипноз и, если иначе никак, общий наркоз под контролем анестезиолога. Делать ребёнка полусонным без настоящего наблюдения — для нас худший компромисс.
Какая ступень подходит вашему ребёнку, мы выясняем спокойно — на приёме, где ничего не делается. Ребёнок знакомится с кабинетом, может примерить маску и выбрать вкус, а вы задаёте все открытые вопросы.
Или позвоните: 030 436665501